Fakta

Den nugældende diagnoseliste fra WHO, ICD-10 er fra 1994. Det var meningen, at der skulle komme en ny hvert 10. år. Nu er ICD-11 endelig på trapperne. Den er nu udkommet i en foreløbig udgave og kan googles i den internationale udgave på engelsk. Oversættelsen til dansk er en kompliceret affære, bl.a. fordi flere forskellige fagfolk arbejder med det og skal være enige. Det ventes at tage mindst et par år, før den bliver implementeret fuldt ud i Danmark.

Historien om psyke og soma – også kaldet ”det psyko-fysiske problem”

Religion har måske ikke så meget betydning for de fleste moderne danskere, men der ligger alligevel en hel del nedarvet tankegods og påvirker os, uden at vi rigtig er klar over det.  I kristendommen tror man på ”kødets opstandelse og det evige liv” som det hedder i trosbekendelsen. Deri ligger at krop og sjæl er ét og skal genopstå samlet. Men sideløbende er der også en tanke om at det kun er sjælen der ”frelses” og får evigt liv. Men uanset hvilken af disse to forskellige tanker man foretrækker, så bliver krop og sjæl tænkt som forskellige ting. Det gælder i de fleste religioner.

Last Judgement, triptych, oil on wood, 1466–1473. National Museum, Gdańsk

Kødets opstandelse

Igennem middelalderen står naturvidenskaben nærmest i stampe. Det medicinske studium på de første universiteter 1300-tallet bestod i at studere de allerede dengang over 1000 år gamle græske skrifter af Aristoteles, Hippokrates og Galen. Det blev utilfredsstillende i længden. I renæssancen begyndte man derfor at eksperimentere og undersøge tingene selv. Det begrænsedes af, at man ikke kunne undersøge menneskekroppen indeni. Når man havde en så bogstavelig opfattelse om kødets opstandelse som det udtrykkes i ovenstående billede, så er det jo helligbrøde at skære i en død krop. Forestil dig hvordan det ville se ud på dommedag?

Dualisme

René Descartes fik den idé at skille tingene endnu mere ad. Ifølge ham er alt i verden delt op i to adskilte ”riger”, det materielle- og det immaterielle rige. I det immaterielle rige er der alt det, der ikke kan måles og vejes.

Ånd, sjæl, tanker, idéer, følelser osv. Her hører gud også hjemme. Mens det materielle rige er hele den fysiske verden, herunder menneskekroppen. Kroppen er ikke besjælet, den er bare en maskine. Den er ganske vist en kompliceret maskine, men hvis vi undersøger og gransker den tilstrækkelig meget, kan vi komme til at forstå den.

Det er det standpunkt man kalder dualismen. Altså at verden er delt i to. Det kom til at betyde meget for hvordan mennesker (herunder også læger) tænkte i de næste 400 år. Det gav også læger ”lov” til at dissekere døde kroppe. Ikke sådan at kirken ligefrem gav tilladelse til det, men det blev gjort alligevel. Herfra er det gået stærkt i lægevidenskaben.

Psykoanalysen

I slutningen af 1800-tallet begyndte en ny videnskab at dukke frem: Psykologien. Freud blev i 1880-erne interesseret i et fænomen der var meget oppe i tiden dengang: ”Hysteriske kvinder”! Det vil jeg ikke komme nærmere ind på her, men blot konstatere at en del kvinder i perioden nærmest levede af at optræde med at besvime eller få mystiske kramper foran et publikum af lærde herrer.

Hysteri. Den franske neurolog Charcot demonstrerer et hysterisk tilfælde. Et stik af André Broullets billede hang i Freuds konsultationsværelse i Wien.

Senere fik Freud en del patienter, flest kvinder, med diverse medicinsk uforklarlige fysiske lidelser. Han var uddannet læge og havde beskæftiget sig med neurologi, (læren om hjernen og nervesystemet) som var en ny videnskab på den tid. I nogle tilfælde var der noget, som ikke rigtig stemte. Med sit kendskab til nervebanerne vidste han at skader på nerverne ikke kunne forklare de lidelser som kvinderne oplevede.

Fx pludseligt opstået blindhed, uden at øjnene eller synsnerven fejlede noget og lammelser af arme eller ben, som ikke kunne lade sig gøre.  Når man nu tænker dualistisk: Psyke og krop er to forskellige ting; og der ikke var noget i vejen med kroppen, så måtte det jo være psyken, den var gal med.

Altså gik han i gang med først hypnose, som hjalp en del af kvinderne (der var også enkelte mænd), og senere opfandt han psykoanalysen for at hjælpe sine plagede patienter. Og han havde faktisk en del held med det! Efter Freud arbejdede nogle psykologer videre med psykoanalysen, mens andre forskere, især i USA, bevægede psykologien i andre retninger. I 1950-erne havde psykoanalysens teori om psykosomatik (soma=krop, altså om hvordan psyken påvirker kroppen) udviklet sig til det rene vrøvl. Det blev den gang antaget, at der var syv bestemte sygdomme, der havde hver sin ganske specifikke psykologiske årsag og som var knyttet til forhold i patienternes tidlige barndom:

1. Astma skyldtes tilbageholdt gråd efter moderen
2. Højt blodtryk: tilbageholdt vrede over for en autoritet (forældre)
3. Leddegigt: forbitrelse og forsuring
4. Mavesår: tilbageholdt hævnfølelse
5. Irritabel tyktarm: at man var blevet tvunget til konformitet og lydighed i barndommen
6. Eksem: et uopfyldt ønske om omsorg. ”Huden råber på omsorg”, sagde man.
7. Højt stofskifte: umodne ambitioner om succes og manglende evne til at udtrykke vrede

(Ham, Alexander, & Carmichael. 1952).  

Det viste sig ikke at holde i virkeligheden og teorien blev efterhånden forladt. Dog var der mange ældre læger, som holdt fast i den selv efter at de allerfleste psykologer havde opgivet den.

En ældre hudlæge fortalte mig engang, at hun i sin ungdom havde hørt en ældre overlæge sige til en mor med et eksembarn: ”Hvorfor hader De dog Deres barn sådan, lille frue?” Den arme mor havde sikkert ikke fået en hel nats søvn i mange måneder og så fik hun sådan en svada! Selv om den gamle teori om specifikke årsager til bestemte sygdomme var forladt, så talte man stadig om psykosomatisk sygdom, hvor man i stedet mente at psykisk mistrivsel i almindelighed kunne være årsag til fysiske sygdomme, helt eller delvist.

Mavesår

Lad os tage mavesår som eksempel: I 1982 blev mavesårsbakterien Helicobactor Pylori opdaget. Indtil da havde man troet at bakterier ikke kunne leve i den stærke saltsyre som er i mavesækken. Det kunne denne her bakterie! Dermed var mavesår ikke en psykosomatisk lidelse, men en infektion som kunne behandles med antibiotika. Og så alligevel?

Det var en kendt sag, at folk der fik mavesår, ofte ikke trivedes psykisk. Hvordan kunne det nu hænge sammen? Da man undersøgte det nærmere viste det sig, at en stor del af os alle sammen, går rundt med denne bakterie i maven, men det er jo da heldigvis de færreste af os som får mavesår. Det var lidt af et mysterium.

I dag ved vi, at stress får immunsystemet til at virke dårligere. Der skal altså være flere ting der går galt, for at man får mavesår: Der skal være bakterier i mavesækken og immunsystemet skal være hæmmet, fx af stress. Man taler om at sygdommen er multifaktoriel. Og noget tilsvarende gælder for en lang række sygdomme.

Faktisk er det sådan at stress forværrer mange sygdomme, måske alle. Derfor giver det ikke rigtig nogen mening af tale om psykosomatik længere. Man taler i stedet om sundhedspsykologi, når man arbejder med sammenhængen mellem psyke og soma. Læg mærke til, at i alle de her nævnte tilfælde var der tale om sygdomme, som er reelle fysiske sygdomme. Det er sygdomme som kan måles og ses i blodprøver, røntgen- eller scanningsbilleder og hvad man ellers kan undersøge; og som man i værste fald kan dø af.

Fakta

WHO ICD-10: F45: Citat ”Det drejer som om tilstande med vedblivende klager over somatiske symptomer med krav om undersøgelser til trods for tidligere negative fund og lægelig forsikring om, at symptomerne ikke har nogen fysisk årsag. Eventuelt tilstedeværelse af somatisk sygdom kan ikke forklare naturen eller omfanget af symptomerne.”

NB: Læg mærke til, at det ikke er nok at have uforklarlige symptomer, man skal også henvende sig til lægen gentagne gange og forlange undersøgelser, for at diagnosen kan bruges! Desuden skal patienterne være undersøgt og anden forklaring udelukket. Det kan være smerter, men også andre ubehagelige symptomer som svien, kvalme, svimmelhed, trykken for brystet osv.

Somatoforme tilstande

Der er en række sygdomme som ikke kan påvises ved det som lægerne kalder ”objektive fund”. (Dvs. blodprøver, røntgenbilleder, scanningsbilleder osv.) Nogle af dem, har man kaldt ”somatoforme tilstande”, direkte oversat: kropsliggjorte tilstande. Deri ligger, at når tilstanden er blevet ”gjort kropslig”, altså må den have været noget andet før. Det er patienten der gør det selv, altså forvandler en psykisk lidelse til en kropslig, ved hjælp af en ukendt, ubevidst mekanisme.

Når patienterne gør det; altså giver sig selv fx smerter, så må de have en god grund til det. Denne grund kunne være at slippe for noget mere ubehageligt, som fx at gå i skole eller slippe for militærtjeneste, eller simpelthen for at få opmærksomhed.

Det kan også være fordi man har en stærk og ubehagelig følelse, emotion, fx angst eller vrede, som man kan formindske ved at konvertere (omvende/omskabe) den til en fysisk smerte, i teorien. Det skulle foregå helt uden at patienten selv ved af det: Man havde også nogle teorier om at det typisk var mennesker, som havde bestemte karaktertræk, måske ligefrem personlighedsforstyrrelser, som kunne få kroppen til at lave denne omvending fra psykisk lidelse til fysiske symptomer. Fx at det skulle være mennesker med  borderline eller narcissisme.

Det er undersøgt grundigt, men man har ikke kunnet finde noget der holder statistisk.

Men som vi husker fra eksemplet med mavesår tidligere, så udvikler videnskaben sig jo hele tiden. Man burde altså skrive ”foreløbigt medicinsk uforklarlige lidelser”. Det kan jo være at man finder nye undersøgelsesmetoder.

Hvad vi nu ved om forbindelserne mellem psyke og krop.

Som nævnt ovenfor så ved vi at stress hæmmer immunsystemet. Det er især stresshormonet cortison som hæmmer immunsystemet.

Der er en række andre hormoner og signalstoffer, der er styret af, og styrer, vores følelser. De giver kroppen signaler, tilskyndelser til at handle. Fx til at flygte når vi er bange, slås når vi er vrede, kysse når vi er forelskede osv. Vi mærker jo følelser med kroppen. Vi får hjertebanken, sveder, sitrer, får sommerfugle i maven osv. Hvis vi ikke mærkede følelsen i kroppen, ville vi ikke føle den, og så var det jo ikke en følelse! Går vi rundt og er angste (eller vrede) hele tiden, måske for chefen eller for kunderne, så kalder vi det stress. Varer det længe nok, kan man blive syg af det.

Det er meget komplekst, og videnskaben har langt fra styr på det hele endnu. Men vi ved at immunsystemet, hormonsystemet og hjernens signalstoffer (neuropeptider) hele tiden kommunikerer og på den måde er en slags forbindelse mellem kroppen og psyken.

Men det er endnu mere kompliceret, for der er jo også vores adfærd, vores handlinger, som spiller ind på kroppen og dermed på vores sundhed. De fleste af os kender vel til at i stressede perioder spiser vi lidt mere sjusket, rygere ryger mere, vi får ikke motioneret osv. Det kalder vi for indirekte- eller ydre forbindelser mellem krop og psyke. Og så er der jo arv og miljø, sociale og kulturelle forhold osv. Det er temmelig indviklet.

Tilbage til hypotesen om somatisering

Både læger og psykologer/psykiatere kom efterhånden mere og mere i tvivl. Mange af os troede ikke selv på diagnosen. Folk kunne heller ikke lide at få den klæbet på sig, forståeligt nok. Man gik over til at kalde det andre ting, fx MUS, Medicinsk Uforklarlige Symptomer eller Funktionelle Lidelser. Funktionelle fordi patientens funktionsniveau er nedsat.

De fleste læger har valgt at blive læger, fordi de gerne vil hjælpe mennesker. Men når man ikke ved hvad patienten fejler, fordi der ikke kan findes noget i undersøgelserne, så har lægen heller ikke nogen behandlingsmuligheder. Ikke nogen der er videnskabeligt begrundet i hvert fald. Lægerne føler sig magtesløse overfor de her mennesker, som de ikke kan hjælpe. Man prøver sig frem med al mulig symptombehandling. Der er mange af disse patienter, og de fylder rigtig meget i lægens venteværelse, fordi de jo ofte er kroniske og kommer tit.

Nogle undersøgelser viser, at det drejer sig om ca. 6 % af befolkningen = ca. 300.000 mennesker i Danmark, andre at det snarere er 10 %, tallet er usikkert i sagens natur. Hvis lægen ser træt, opgivende eller irriteret ud kan det være fordi han/hun er frustreret over, at der er så mange, som hun ikke kan hjælpe.

I den nye diagnoseliste, ICD-11, kommer det til at hedde Bodily Distress Disorder. På dansk kommer det sikkert til at hedde krops-stress eller noget i den retning. 

Hidtil har jeg kun talt om afsnit 6 i ICD-11, som omhandler psykiske lidelser og sygdomme. Men ICD-systemet handler om alle sygdomme, også de fysiske. Og her er der også en nyhed, som er interessant i denne forbindelse, nemlig nr. MG30 Chronic Pain. Kronisk smerte uden årsagsangivelse, altså er kroniske smerter nu anerkendt som en lidelse i sig selv!

Begrebet somatisering forsvinder helt. Ligesom den gamle forklaring på psykosomatik gjorde tidligere.

Den nye teori ser sådan ud. Bemærk at det altså stadig kun er en foreløbig tankefigur, en hypotese, der ikke er naturvidenskabeligt bevis for.

Så indtræffer der en udløsende begivenhed. Det kan være et fysisk traume, stærke smerter, alvorlig sygdom eller noget andet der er stærkt belastende.

I de fleste tilfælde gennemlever man sådan nogle kriser i løbet af nogle måneder, og symptomerne forsvinder af sig selv. Men somme tider vedbliver de, efter at den udløsende årsag er ”gået over”.

I mange tilfælde pga. vedligeholdende faktorer, som fx selve sundhedssystemet og beskæftigelseslovgivningen, som ikke giver folk mulighed for at hele, fordi de bliver stresset så meget, som de jo gør.  Det kan føre til at man får en kronisk lidelse.

Jeg har mange klienter i behandling fordi de er blevet syge af stress. De siger ikke nødvendigvis at de også har smerter. Når jeg så spørger er svaret ofte fx: ”Jo, jeg har faktisk mere ondt i ryggen end jeg plejer. Jeg har jo en dårlig ryg, men det er jo ikke noget psykisk. Nej, det er det ikke, men alle smerter forværres af stress! (Se stress)

(Det er der nu også for nylig rejst tvivl om, fortsættelse følger når der er nyt).

Kroniske smerter

I de senere år er der også kommet ny viden om hvorfor og hvordan nogle smertetilstande bliver kroniske, selv om den oprindelige skade er helet op. Det kunne fx være smerter efter operationer eller fx piskesmæld.

Central sensibilisering

Det er i påvist, at der sker nogle kemiske forandringer i de hjerneceller der modtager smertesignaler fra kroppen. Den – meget forenklede – forklaring er, at de hjerneceller, der har modtaget signal om meget voldsomme og/eller langvarige smerter ligesom ikke kan holde op igen, men bliver ved med at ”fyre” signal om smerte af sted. Som et relæ der har sat sig fast. Det holder somme tider op af sig selv som tiden går, men ikke altid. (Eksperter må undskylde den primitive forklaring.)

Denne kemiske påvirkning kan ”smitte af” på cellerne i nærheden, sådan at smerten kan flytte sig. Det har hidtil været et mysterium. Men kan måske være en (delvis) forklaring på fx fibromyalgi.

For mange er det vel også i sig selv en trøst, at der nu er belæg for, at det ikke er noget de bilder sig ind eller at de er ”skøre i hovedet”. Der er ikke tale om psykiske lidelser! Al tale om ”ondt i livet” eller ”somatisering” bør herefter være manet i jorden.

Behandlingsmuligheder

Jamen, når psykologisk behandling virker, så må det jo være fordi årsagen er psykisk! Nej, så enkelt er det ikke.

Jeg nævnte at Freud faktisk havde et vist held med sine behandlinger, og når vi nu ved at psyke og krop hele tiden gensidigt påvirker hinanden, så er det jo ikke så underligt, for psykologisk behandling virker på alle patientgrupper, også dem der har en tydelig fysisk årsag til smerterne.

Psykologisk behandling kan hjælpe. Det er ikke nogen mirakelkur. Det kurerer ikke lidelsen, men man kan blive bedre til at ”leve med det”. Slappe bedre af, få bedre søvn, stresse mindre og få et passende aktivitetsniveau.

Flere forsøg med især mindfulness meditation sammen med kognitiv terapi har vist at patienterne efterfølgende gennemsnitligt kunne klare sig med mindre medicin, nogle fik færre smerter og næsten alle vurderede selv, at de havde fået en bedre livskvalitet.

Tværfaglighed på smerteklinikker

Tværfaglighed som man bruger det på smerteklinikkerne kommer hele vejen rundt om hele personen.

Lægerne forsøger at optimere medicinen, hvor den ikke kan undværes. (Al medicin der virker, har også bivirkninger og ofte skadevirkninger på langt sigt.)

Fysio- og ergoterapeuter gør hvad de nu kan. Gerne i samarbejde med psykologer.

Psykologer underviser i den relevante del af psykologien, således at patienterne får bedre selvindsigt og måske kan tænke lidt mere realistisk og konstruktivt om deres liv og fremtid.

Socialrådgivere hjælper med at få økonomi og boligforhold på plads.

Man kan i dag kun få sygedagpenge i 22 uger. (kan forlænges hvis der er udsigt til at man snart bliver rask!) Den sociale side af et typisk forløb af kronisk sygdom kunne se sådan ud:

Først bliver man fyret, så må bilen sælges, så huset og en evt. formue bruges op, så følger ofte en skilsmisse. Det er en kaotisk periode, man skal igennem, når man bliver ramt af kronisk/langvarig sygdom. Det hjælper at få overblik over mulighederne og finde et nyt livsgrundlag, ofte på et helt andet økonomisk niveau end man har været vant til. Villaen skiftes ud med en 2-værelses. Bilen med en el-scooter. Partneren med en hund. Men mange opdager, at man godt kan indrette sig og have et rimeligt og meningsfuldt liv alligevel, andre sidder fast i håbløshed og depression.

Behandlingssteder

I dag er det sådan at kroniske smertepatienter kan behandles på tværfaglige smerteklinikker som findes rundt om i de forskellige regioner.

Regionerne er pt. (2019) ved at organisere nye tværfaglige enheder, de fleste steder kaldet Center for Funktionelle Lidelser. I Region Hovedstaden hedder det Center for Komplekse Symptomer og ligger under Socialmedicin på Frederiksberg Hospital.

Videnskabshistorien er bygget af fejltagelser

Dette kunne måske læses som en kritik af lægevidenskab generelt. Det er bestemt ikke ment sådan.

Videnskabshistorien er fuld af blindgyder og vildveje, men også af strålende ny resultater. Det jo sådan, at hver ny generation af videnskabsfolk står på skuldrene af den tidligere, bygger ovenpå, så at sige, efterhånden som ny viden indsamles. Sommetider betyder ny viden at gamle teorier helt må forkastes, andre gange bliver de bare ændret og udbygget, til glæde for alle os patienter, der får længere og bedre liv. Fejltagelserne hører med i historien, det kan ikke være anderledes. For kun på den måde kan vi blive klogere på os selv og verden.

Litteratur

Toscano L. H. S. (red.) Funktionelle Lidelser – viden samtaler og sygehistorier. FADL’s Forlag, København; 2015.

funktionellelidelser.dk

Iversen T., Rosenberg N. K. (red). Professionel kontakt i samtalebehandling. Hans Reitzels forlag; 2013.